Приложение № 2
к договору на оказание платных
медицинских услуг № ____
от «____» ____________ 20__ г.
СОГЛАСИЕ
пациента на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________,
(Ф. И. О. (при наличии) гражданина, либо законного представителя)
«____» ____________ _____ года рождения, паспорт, серия ______ , номер _________ выдан _______________________________________
___________________________________«____» ____________ 20__ г.
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________
_________________________________________________________
телефон ______________ электронная почта ______________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях оказания мне медицинских услуг, подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «Формула Здоровья» (ИНН: 3628020011, ОГРН: 1193668003671), адрес местонахождения: 396900, Воронежская обл., Семилукский р-н, г.Семилуки, ул.Чапаева, д.1, пом.1 (далее – «Оператор») своих персональных данных, включая специальные категории, а именно:
фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном учете) в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса ОМС (при наличии); анамнез, диагноз, сведения об организации, осуществляющей медицинскую деятельность, вид оказанной медицинской помощи, условия, объем и сроки оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью, сведения о проведенных медицинских экспертизах, медицинских осмотрах и медицинских освидетельствованиях и их результаты, примененные порядки и стандарты, клинические рекомендации медицинской помощи, сведения о медицинском работнике или работниках, оказавших медицинскую помощь, проводивших медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования; фото/видеоизображение при обязательном соблюдении медицинским работником врачебной тайны (или — при условии, что эта обработка осуществляется лицом, лицом, уполномоченным Оператором и подписавшем соглашение о неразглашении персональных данных).
Также настоящим я даю согласие на поручение обработки, передачу персональных данных: ООО «ИНВИТРО-Воронеж», ИНН/ОГРН: 3664104281/1103668017914, Юридический адрес: 394030, г.Воронеж, ул.Плехановская, д.50; ООО «Ситилаб-Липецк-Воронеж», ИНН/ОГРН: 4824044042/1084823011855, Юридический адрес: 398046, г.Липецк, ул.Л.П.Смородина, д.5, п.4.
в целях выполнения Оператором обязательств перед пациентом — субъектом персональных данных по заключаемым с ним договорам платных медицинских услуг, в частности, проведения лабораторных исследований биологического материала, и выдачу результатов этих исследований конкретному пациенту.
Обработка персональных данных будет осуществляться Обществом с ограниченной ответственностью «Формула Здоровья» и третьими лицами исключительно в составе, необходимом для достижения вышеназванных целей при их возникновении.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован о том, что обработка моих персональных данных осуществляется смешанным способом с передачей полученной информации по внутренней сети Оператора, а также по сети Интернет.
Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручения лично представителю Оператора.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 25 (двадцать пять) лет.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
« ___ » __________ ______ г. _________ /_____________________/
(дата оформления) (подпись) (Ф. И. О. (при наличии) гражданина, либо законного представителя)
Согласие получено ___________________________________________
подпись (Ф. И. О. уполномоченного представителя медицинской организации)