Главному врачу
ООО« Формула Здоровья»
__________________________________
От _______________________________
Зарегистрированной(го) по адресу:
________________________________
паспорт: серия ______ № __________
выдан __________________________
«____» ____________ ______ года
Адрес для переписки: _____________
________________________________
№ телефона _____________________
Заявление
Прошу выдать на бумажном носителе мне следующие медицинские документы (их копии) или выписки из них:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
__________________ ________________ «_____» ____________ 20___г.
(ФИО пациента) (подпись пациента) (дата запроса)