Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
к Медицинской карте № _______ пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Настоящее Информированное Добровольное Согласие на виды медицинского вмешательства составлено в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н«Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»

Я,


(Ф.И.О. гражданина)
«____» ____________ _____ г.р., паспорт серии ______ № _________, выдан «__» ________ ______ г. _________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю свое согласие на следующие виды медицинских вмешательств для получения мною медицинской помощи:
— опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрию; тонометрию; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирографию, пневмотахометрию, пикфлуометрию, рэоэнцефалографию, электроэнцефалографию, кардиотокографию (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорографию и рентгенографию, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутрисуставно, внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебную физкультуру; физиотерапевтическое лечение (ФТЛ); на проведение мануальной терапии, рефлексотерапии, гирудотерапии, а также иные виды медицинских вмешательств, в которых может возникнуть необходимость в процессе обследования и лечения.
Медицинским работником ________________________________________________________________________ __________________________________________________________(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья, или состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь:
________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. граждан, контактные телефоны)
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись гражданина, или его законного представителя)
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись медицинского работника)
«____» ____________ 20___ г.  (дата оформления Согласия)

Ф.И.О. врача (полностью)_________________________________________________________________

 

(подпись)                      (Ф.И.О.)