БЛАНК ОБРАЩЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Я, ______________________________________________________________________________,
являясь пациентом клиники на основании договора № от __________________________,
хотел бы известить руководство медицинской организации о следующей возникшей ситуации:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мне хотелось бы: (напишите, пожалуйста, каких действий со стороны медицинской организации
вы ждете: ответа на вопрос, разъяснения ситуации, встречи с руководителем для переговоров,
решения финансового вопроса т. д.) _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Телефон, по которому можно со мной связаться: ______________________________________
Дата составления сообщения:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Подпись пациента, законного представителя: _____________________________________
****
При передаче обращения письменно лично (распечатать)
Информационное сообщение принято у меня сотрудником Клиники
« » 20 года. Копию получил.____________________________________
__________________________________________________________________________________
(подпись пациента)